유병자 실비보험 가입 시 고지 항목 누락 사례와 결과

병력 고지는 선택이 아닌 필수입니다

최근 **유병자 전용 실손의료보험(실비보험)**에 대한 관심이 커지면서, 과거 병력이 있는 분들도 보험 가입을 시도하는 사례가 많아졌습니다.
하지만 유병자 실비보험이라 하더라도 고지의무를 위반할 경우 보험금이 거절되거나 계약이 해지될 수 있습니다.
이번 글에서는 병력 누락으로 인해 보험금 지급이 거절된 실제 사례를 소개하고, 가입 전 반드시 고지해야 할 항목,
그리고 보험사의 실사 기준과 병원 기록 열람 범위까지 자세히 안내해드리겠습니다.

사례: 고혈압 진단 사실을 누락한 60대 남성, 보험금 전액 거절

60대 남성 A씨는 2년 전 유병자 실비보험에 가입했습니다.
그는 과거 고혈압으로 진단을 받았지만 약은 끊었고 증상이 없다고 생각해 고지하지 않았습니다.

이후 소화기계 이상으로 병원에 입원했고, 진료비 약 220만 원을 실비로 청구했습니다.
하지만 보험사는 고지의무 위반을 이유로 보험금 지급을 거절하고 계약도 해지했습니다.

보험사 입장:
보험 가입 전 과거 5년간 진단받은 고혈압 병력이 있었으며, 이는 약관상 고지 대상에 해당.
고지를 하지 않은 점은 보험계약의 중대한 위반에 해당하여 보험금 지급 사유가 안 된다고 판단.

유병자 실비보험도 '고지사항'이 있습니다

많은 분들이 유병자 보험은 병력이 있어도 무조건 가입 가능한 줄 아시지만,
'간편심사'는 일부 항목만 면제될 뿐, 모든 병력을 면제해주는 것은 아닙니다.

대표적인 고지 항목 (간편심사 기준 예시):

• 최근 3개월 이내 의사에게 질병으로 진료, 검사, 투약 받은 사실

• 최근 2년 이내 입원 또는 수술을 받은 병력

• 최근 5년 이내 의사로부터 암, 협심증, 심근경색, 뇌졸중, 간경화 등 중대 질환의 진단을 받은 사실

이외에도 보험사별로 일부 항목은 더 추가될 수 있습니다.
특히 당뇨병, 고혈압, 간 질환처럼 만성질환에 대한 이력은 대부분 가입 제한 또는 보장 제외 사유로 적용됩니다.

보험사는 가입자의 병력을 어떻게 확인하나요?

보험회사는 보험금 청구가 들어오면 다음과 같은 방식으로 과거 병력 확인 절차(실사)를 진행합니다.

1. 병원 진료기록 확인 (EMR, OCS 등)
가입자의 의료기록을 열람하며 진단명, 투약 내용, 진료 내역 등을 조회합니다.

2. 건강보험심사평가원(심평원) 데이터 확인
청구된 치료 이력이 건강보험 데이터와 일치하는지 확인합니다.
여기에는 과거 처방, 입원, 수술 정보가 거의 모두 포함됩니다.

3. 타보험 가입 이력 및 청구 기록 확인
과거에 가입한 보험에서 청구한 이력이 있다면, 해당 병력을 추적해 고지 누락 여부를 판단합니다.

고지 누락 시 발생하는 결과

1. 보험금 전액 지급 거절
고지의무 위반이 확인되면 해당 치료에 대한 실비 보장이 전액 거절됩니다.

2. 계약 해지 또는 무효 처리
가입한 지 2년 이내일 경우, 계약을 해지하거나 무효로 처리할 수 있으며,
보험료를 환급하지 않고 계약을 종료하는 경우도 있습니다.

3. 향후 보험 가입에도 불이익
고지 위반 이력이 남으면 다른 보험사 가입 시 심사 기준이 더 엄격해질 수 있습니다.

전문가 조언: 고지의무, 어디까지 말해야 할까요?

“기억이 안 나는데요”, “크게 아팠던 건 아닌데요”
이런 말로 넘어가는 건 위험합니다.

• 의사의 진단이 있었다면 고지 대상으로 봐야 합니다.

• 약을 복용하지 않더라도 진단 자체가 중요합니다.

• ‘내가 보기엔 별일 아닌 병’도, 보험사 입장에서는 보장 제외 사유가 될 수 있습니다.

가장 안전한 방법은 '애매하면 고지하는 것'입니다.
고지했다고 해서 모두 가입이 거절되지는 않습니다.
보험사는 해당 병력에 대해 보장 제외, 특정 부위 제외, 또는 할증 등의 방식으로 조건부 승인을 내리기도 합니다.

마무리하며

유병자 실비보험은 과거 병력이 있어도 가입할 수 있다는 장점이 있지만,
그렇다고 해서 고지 없이 넘어갈 수 있는 보험은 절대 아닙니다.
보험사도 정밀한 실사를 통해 병력을 확인할 수 있기 때문에,
고지 의무를 위반하면 결국 보험금도, 계약도 지키지 못하는 결과를 초래할 수 있습니다.

보험 가입 전에는 꼭 자신의 병력을 정확히 정리하고, 고지 기준을 설계사나 전문가와 함께 체크하시길 바랍니다.
무심코 넘긴 진단 한 줄이 수백만 원의 보험금을 좌우할 수 있다는 점, 꼭 기억해두시기 바랍니다.