어린이보험에서 ADHD 치료비, 실손 보장 받을 수 있을까?

최근 아이들의 ADHD(주의력결핍 과잉행동장애) 진단이 늘어나면서, 부모님들 사이에서
“ADHD 치료비, 실손보험으로 청구가 되나요?”라는 질문이 자주 나오고 있습니다.

정답은 **‘항목별로 다르다’**입니다.

약을 처방받았는지, 심리상담을 받았는지, 병원에서 진료를 받았는지에 따라 보장 여부가 달라지며,
심지어 보험사마다 기준이 다르거나, 약관에 따라 일부 보장 제외가 발생할 수도 있습니다.

이번 글에서는 실제 청구 사례를 바탕으로 ADHD 치료비의 실손 보장 가능 여부를 항목별로 정리해드리겠습니다.



 

ADHD 치료, 어떤 항목들이 포함되나요?

ADHD는 단순한 질병 진단을 넘어 종합적인 치료와 관리가 필요한 질환입니다.
실제 병원에서 이루어지는 주요 치료 항목은 다음과 같습니다.

1. 병원 진료 및 진단 (소아정신과, 소아청소년과 등)

2. 약물치료 (메칠페니데이트, 아토목세틴 등)

3. 심리상담 및 행동치료 (임상심리사 상담 포함)

4. 인지행동치료 프로그램

5. 집중력 향상 훈련, 놀이치료 등 기타 프로그램

실손보험 보장 가능 여부: 항목별 구분

1. 병원 진료(진찰료, 진단서 발급 등)
→ 보장 가능

• ADHD가 진단명으로 기록된 경우, 병원 진찰료 및 기본 진료비는 일반 진료와 동일하게 보장 대상입니다.

• 진단서 발급비용도 실손 특약에 따라 일부 보장 가능

2. 약물치료(ADHD 처방약)
→ 보장 가능

• 메칠페니데이트, 콘서타, 스트라테라 등은 대부분 정식 의약품으로 인정

• 약국에서 구입한 비용은 약제비 항목으로 실손 보장 대상

3. 심리상담 및 행동치료
→ 보장 제한 또는 불가

• 임상심리사 또는 상담심리사가 진행한 상담치료는 ‘비의료행위’로 분류되어 대부분 보장 불가

• 일부 병원에서 진료의 일환으로 시행된 경우라도, 의사가 직접 하지 않으면 비급여 처리

4. 놀이치료, 집중력 훈련 등 비표준 프로그램
→ 보장 불가

• 보험사 약관상 의사의 처방 없이 시행된 치료, 교육, 훈련, 검사는 보장 제외

• 이 항목은 실손보험뿐 아니라, 일반 어린이보험 특약에서도 보장하지 않는 경우가 많음

실제 청구 사례 비교

사례 A: 초등학교 2학년, ADHD 진단 후 약물치료 진행

• 소아정신과 진료 → 진단명: F90.0

• 콘서타 처방, 약제비 72,000원 청구

• 실손보험에서 전액 보장

사례 B: 중학생 자녀, ADHD 진단 후 주 1회 상담치료 진행

• 병원 내 심리상담센터 이용, 1회당 50분 / 80,000원

• 진단명 기재되어도 의사 진료가 아니라서 비급여로 처리됨

• 실손보험 청구 거절

사례 C: 소아청소년과 방문, 놀이치료 프로그램 등록

• 8주 코스, 비용 58만 원

• 치료사 주도로 진행, 의료인 관여 없음

• 보험사에서 비의료행위로 판단, 보험금 지급 거절

보험약관에서 보는 ADHD 보장 제한 기준

실손보험 약관에는 일반적으로 다음과 같은 보장 제외 항목이 명시되어 있습니다.

• 심리상담, 교육, 훈련, 심리검사

• 의료인이 아닌 자가 제공하는 비의료적 서비스

• 의사의 진료 목적 외 자가진단, 정서지원 목적 프로그램

ADHD는 명백한 질환이지만, 모든 치료가 의료행위로 인정되는 것은 아닙니다.
따라서 치료 목적, 시행자, 처방 여부에 따라 동일 질환이어도 보장 여부가 달라질 수 있습니다.

결론: ADHD 치료비 실손보험 청구, 항목 구분이 핵심입니다

ADHD 치료는 질환의 특성상 다양한 형태로 이뤄지기 때문에,
보험금 청구 시 항목별로 분리하여 판단해야 합니다.

실손보험에서 보장받을 수 있는 항목은 **‘의사의 진료 및 처방 하에 진행된 치료’**에 한정되며,
심리상담이나 놀이치료처럼 의료 외적 프로그램은 보장되지 않을 가능성이 높습니다.

따라서 ADHD 관련 보험금 청구를 계획하고 있다면,
사전에 병원과 보험사에 확인하고, 상담 치료 시에도 의료진 개입 여부를 명확히 해두는 것이 안전합니다.