보험비교사이트에서 알려주는 실비보험 자기부담금, 입원과 통원의 차이와 계산 방법

실손의료보험(실비보험), 전액 보장되진 않습니다

실비보험은 병원에서 실제 지출한 의료비를 보장해주는 유용한 보험입니다.
하지만 대부분의 분들이 오해하시는 부분이 하나 있습니다.
바로 **“전액을 돌려받는 건 아니다”**라는 점입니다.




실비보험은 자기부담금이 존재하기 때문에, 일부 금액은 환자 본인이 부담해야 하며,
입원과 통원의 계산 구조도 다릅니다.
이번 글에서는 입원과 통원의 자기부담금 차이,
그리고 실제 청구 사례를 통한 계산 방법까지 자세히 설명드리겠습니다.

자기부담금이란?

자기부담금이란 보험금 지급 시 가입자가 일부 비용을 스스로 부담하는 구조를 말합니다.
2021년 이후 판매된 4세대 실손보험 기준으로는 다음과 같은 기준이 적용됩니다.

1. 입원 치료 시 자기부담금

• 급여 항목: 병원비 중 건강보험이 적용되는 항목
  → 10% 자기부담

• 비급여 항목: 건강보험이 적용되지 않는 항목 (도수치료, 비급여 주사 등)
  → 20% 자기부담

예시)
A씨가 입원 후 총 진료비 300만 원이 나왔고,
이 중 250만 원은 급여, 50만 원은 비급여라고 가정합니다.

• 급여 250만 원 × 10% = 25만 원

• 비급여 50만 원 × 20% = 10만 원

• 총 자기부담금: 35만 원

• 실비보험 지급액: 265만 원

2. 통원 치료 시 자기부담금

통원은 입원보다 보장 구조가 더 복잡합니다.
하루 단위로 보장되며, 항목별로 계산 기준이 다릅니다.

• 진료비: 급여 10%, 비급여 20% + 1일 최소 본인부담 1만 원

• 약제비(처방약): 약국에서 별도로 계산되며, 급여 10%, 비급여 20% 적용

예시)
B씨가 내과 통원 치료 후 병원 진료비 30,000원,
약국 약제비 15,000원을 지불했다고 가정합니다.
진료비 3만 원 중 2만 원은 급여, 1만 원은 비급여라면:

• 급여 2만 원 × 10% = 2,000원

• 비급여 1만 원 × 20% = 2,000원

• 합산 자기부담금은 4,000원이지만, 1일 최저 자기부담금 1만 원이 적용됨
  → 따라서 병원비 보장은 0원, 본인이 전액 부담

• 약제비는 15,000원 전액이 급여로 적용되었다면:
  15,000원 × 10% = 1,500원 자기부담
  → 약제비 보장: 13,500원 지급

총 지급액: 약제비 13,500원 / 병원 진료비는 지급 없음

자기부담금 요약 비교

실비보험 청구 전 확인 팁

1. 영수증과 진료비 세부내역서 꼭 챙기기
   → 급여/비급여 항목 구분이 명확해야 보험사에서 보장 여부 판단 가능

2. 약제비는 병원과 별도 청구
   → 약국에서 받은 약제비 영수증을 별도로 준비해야 합니다

3. 통원 치료는 하루 1만 원 자기부담이 기본
   → 진료비가 적은 경우 보험금이 아예 지급되지 않을 수 있습니다

마무리 정리

실비보험은 병원비 부담을 줄이는 데 큰 도움이 되지만,
입원과 통원 치료의 자기부담금 구조가 다르기 때문에
청구 전에 금액 구조를 정확히 이해하고 청구하는 것이 중요합니다.

특히 통원 진료의 경우, 자기부담금 기준으로 인해
보험금을 청구해도 지급되지 않는 상황이 종종 발생하므로,
진료비가 일정 수준 이상일 때 청구하는 것이 효율적입니다.

실제 보장 내용은 보험사별 약관에 따라 다를 수 있으므로
가입한 실비보험의 보장내역을 미리 확인해두는 것이 좋습니다.
필요하시다면 전문가 상담을 통해 내 보험의 자기부담 구조도 점검해보세요.