보험금 청구 전 자비 부담한 병원비, 얼마나 돌려받을 수 있나?

병원비, 전액 다 돌려받을 수 있다고 생각하셨나요?

실손의료보험에 가입한 많은 분들이 “병원비를 냈으니 다 돌려받을 수 있다”고 생각하시곤 합니다.

하지만 실제 청구 과정에서는 자기부담금, 비급여 항목, 본인부담상한제 등의 구조로 인해 전액 환급이 되지 않는 경우가 많습니다.

이번 글에서는 보험금을 청구하기 전, 환자 본인이 부담해야 하는 금액이 어떻게 산정되는지, 또 실제 얼마나 돌려받을 수 있는지 정리해드립니다.
 

자기부담금 구조: 기본적으로 본인이 내야 하는 비율

실손보험은 ‘실제로 낸 병원비’를 보장해주는 보험이지만, 모든 금액을 100% 돌려주는 건 아닙니다.
실손보험에는 기본적으로 자기부담금이 설정돼 있습니다.

• 입원 시: 병원비의 10%

• 통원 시: 1만~2만 원(고정) + 전체 병원비의 20%

예를 들어 통원 진료비가 총 5만 원이라면, 고정 자기부담금 1만 원과 나머지 금액의 20%인 8천 원을 더한 총 1만 8천 원이 자기부담금으로 계산되고, 나머지 3만 2천 원 정도를 보험금으로 청구할 수 있습니다.

이처럼 자기부담금 구조는 청구 가능한 금액에 큰 영향을 미치므로, 사전에 계산해보는 것이 좋습니다.
 

비급여 항목은 전액 청구 안 되는 경우가 많습니다

병원 진료 중에는 ‘비급여’ 항목이 포함되는 경우가 많습니다.
대표적인 비급여 진료는 다음과 같습니다.

• 초음파, 도수치료, 비타민 주사

• 선택 진료비

• 미용 목적의 약물 또는 시술

이 비급여 항목들은 실손보험에서도 일부 보장이 제외되거나, 제한적으로만 적용됩니다.

특히 2021년 이후 판매된 4세대 실손보험은 비급여 진료 사용량이 많을수록 보험료가 인상되는 구조이기 때문에, 무분별한 청구보다는 필요한 항목만 선택적으로 청구하는 전략이 필요합니다.
 

본인부담상한제: 건강보험이 보장해주는 ‘최대 한도’

본인부담상한제는 일정 금액 이상 의료비가 발생하면, 국민건강보험공단이 그 초과 금액을 환급해주는 제도입니다.

예를 들어 연간 상한선이 200만 원이라면, 실제 부담한 병원비가 300만 원일 경우 100만 원은 공단이 나중에 환급해줍니다.

하지만 이 제도는 급여 항목에만 적용되며, 실손보험으로 받는 보험금과는 별개입니다.

즉, 실손보험에서 이미 보험금을 받았다고 해서 본인부담상한제 환급을 못 받는 건 아니며, 둘 다 신청이 가능합니다.

다만 청구 시 중복 보장은 되지 않으니 정산 방식에 대한 이해가 필요합니다.
 

실제 청구 가능한 금액, 이렇게 계산됩니다

1. 병원에서 받은 총 진료비에서 국민건강보험 공단 부담금을 뺍니다.

2. 본인부담금 중 급여 항목과 비급여 항목을 구분합니다.

3. 비급여 항목 중 실손보험에서 보장 가능한 항목만 골라냅니다.

4. 각 항목별로 자기부담금을 차감한 후, 최종 청구 금액이 산정됩니다.

예시로 통원 진료 총액이 7만 원일 경우, 급여 진료 4만 원(본인부담 1.2만 원), 비급여 3만 원 중 2만 원이 보장 가능 항목이라면, 실제 청구 가능한 금액은 약 2.5만 원 정도입니다.
 

결론: 병원비 전액 환급은 현실적으로 어렵습니다

실손의료보험은 매우 유용한 보장 수단이지만, 병원비 전액을 환급받는 구조는 아닙니다.

자기부담금, 보장 제한 항목, 제도상 환급 규정 등 여러 조건이 적용되기 때문에 실제 환급액은 예상보다 적을 수 있습니다.

보험금 청구 전에 진료비 영수증, 세부내역서, 약제비 명세 등을 잘 정리해두시고,
필요하다면 전문가의 도움을 받아 정확한 청구 전략을 세워보시기 바랍니다.

※ 위 내용은 이해를 돕기 위한 단순 예시입니다.
보험회사 상품별, 성별, 직업에 따라 가입 가능한 담보와 가입금액, 보험료 등은 달라질 수 있습니다.