암보험 청구 후 '면책기간' 이유로 거절된 사례와 해법

암보험은 암 진단 시 진단금을 지급하는 중요한 보장 상품이지만, **면책기간** 규정을 제대로 이해하지 못해 청구가 거절되는 사례가 종종 발생합니다.

특히 갑상선암, 유방암, 조기암처럼 경계성 병변이나 초기 단계에서 진단받은 경우, **진단 시점과 발병일 기준이 혼동**되어 분쟁이 생기는 경우가 많습니다.
이번 글에서는 실제 청구 거절 사례와 그 이유, 그리고 이를 예방하는 방법을 안내드리겠습니다.

면책기간이란?

면책기간은 보험 가입 후 일정 기간(통상 90일) 동안 발생한 질병에 대해서는 보장을 하지 않는 기간을 말합니다.
이 기간 내에 암 진단이 내려지면, 보험사는 보험금 지급을 거절할 수 있습니다.
목적은 이미 발병한 암이나 가입 직후 발견되는 암에 대한 역선택을 방지하는 데 있습니다.

갑상선암 사례

A씨는 가입 후 4개월 만에 건강검진에서 갑상선 결절이 발견돼 정밀검사 후 암 진단을 받았습니다.
보험사는 초음파 검사 기록에서 종양 크기가 가입 전과 유사하다는 이유로 발병 시점을 가입 이전으로 판단, 면책기간 사유를 적용했습니다.
A씨는 발병 시점을 진단일 기준으로 봐야 한다고 주장했지만, 약관에는 ‘의학적으로 발병일을 인정할 수 있는 날’로 규정돼 있어 청구가 기각되었습니다.

유방암 사례

B씨는 유방암 가족력이 있어 가입 후 정기검진을 받다가 이상 소견이 발견되었습니다.
검사 결과 암세포가 있었지만, 과거 촬영된 유방촬영 영상에서도 유사 병변이 확인돼 발병 시점이 가입 전으로 추정되었습니다.
결국 보험사는 면책기간 적용을 이유로 보험금 지급을 거절했습니다.

조기암(소액암) 사례

C씨는 대장내시경 검사 중 점막 내 암(조기암) 진단을 받았지만, 조직검사 기록에서 6개월 전에도 동일 부위에 용종이 있었다는 사실이 확인되었습니다.
보험사는 이를 발병일로 보고 면책기간에 해당한다고 판단했습니다.

분쟁의 핵심 쟁점

이러한 사례에서 가장 큰 쟁점은 **‘발병일을 언제로 볼 것인가’**입니다.
진단일을 기준으로 해야 한다는 가입자 주장과, 의학적·병리학적 증거를 근거로 가입 전 발병으로 판단하는 보험사 입장이 충돌합니다.

해결 방안

- 가입 전 건강검진 기록과 의무기록을 미리 확인하고, 의심 병변이 있으면 치료 후 가입하는 것이 안전합니다.
- 진단 시점과 발병일이 다르게 해석될 여지가 있는 경우, 전문의 소견서나 추가 검사를 통해 발병 시점을 명확히 하는 것이 중요합니다.
- 분쟁 발생 시 금융감독원 분쟁조정위원회에 조정을 신청하거나, 법률 전문가의 자문을 받는 방법도 고려할 수 있습니다.

보험 전문가의 조언

암보험의 면책기간은 단순한 날짜 계산이 아니라 **의학적 판단**이 함께 작용합니다.
따라서 가입 전·후 건강 상태를 투명하게 고지하고, 면책기간 내에는 정기검진을 하더라도 관련 기록과 소견을 보관하는 것이 좋습니다.
특히 갑상선암, 유방암, 조기암처럼 서서히 진행되는 암은 발병 시점 판단이 까다로우므로, 가입 설계 단계부터 이 부분을 충분히 설명 듣고 서류를 꼼꼼히 챙기는 것이 분쟁 예방의 첫걸음입니다.