■ 1. “침윤(Invasive)” - 일반암과 유사암을 가르는 가장 중요한 표현

암보험 약관에서 가장 중요한 표현은 단연 침윤 여부입니다.
암 진단을 받았다고 해도, 병리보고서에 ‘in situ(상피내)’로 되어 있으면 일반암이 아니라 제자리암(상피내암) 으로 분류됩니다.

● Invasive carcinoma(침윤성 암) → 일반암
● Carcinoma in situ(상피내암) → 제자리암
● Microinvasion(미세침윤) → 보험사마다 달라 분쟁 많음

많은 가입자가 “암이니까 당연히 일반암 지급이겠지”라고 생각하지만,
보험사는 이 단어 하나로 지급 여부를 결정합니다.
특히 미세침윤은 보험사별 기준이 가장 다르기 때문에 대표적인 분쟁 원인입니다.

■ 2. “점막하층 침범” - 대장암·위암에서 지급이 갈리는 기준

대장·위·직장암의 경우, 약관에서는 **점막하층 침범 여부(submucosal invasion)**를 매우 중요하게 봅니다.

● 점막층에만 국한 → 제자리암
● 점막하층 이상 침범 → 일반암

따라서 내시경으로 제거한 선종이라 해도,
병리 결과에서 점막하층 침범이 확인되면 일반암으로 인정될 수 있습니다.
문제는 많은 환자들이 “용종 제거했어요” 정도로만 알고 실제 조직 결과를 보지 않는다는 점입니다.

■ 3. “림프절 전이 여부” - 고액암 인정 기준의 핵심

암보험 약관에서 고액암(췌장·폐·간 등) 지급 기준은 대부분 전이 여부가 포함됩니다.

● 림프절 전이 있음 → 고액암
● 전이 없음 → 일반암

이 문구가 병리보고서 또는 영상의학 판독지에 명확히 기재되어 있어야 지급이 가능합니다.
특히 고령자 환자의 경우 영상 검사 결과가 빠르게 바뀌기 때문에
청구 시점의 기록보다 진단 당시 기록이 가장 중요합니다.

■ 4. “기존 질환으로 인한 발병 제외” - 고지의무 분쟁의 핵심 표현

약관에는 다음과 같은 문장이 흔히 등장합니다.

● “가입 전 존재한 질병으로 인해 발생한 암은 지급 제외”
● “고지의무 위반 시 보장 제한”

이를 ‘창구사후해석’이라고 하는데, 가입자가
● 용종
● 갑상선 결절
● 고도 이형성
처럼 사소하게 생각했던 병력이 실제로 암과 연관되어
보험사가 지급 거절 사유로 삼는 경우가 많습니다.

즉, 경미한 병력이라도 고지 누락 시 암보험 지급에 직접적인 영향을 줄 수 있습니다.

■ 5. “상피내 신생물(intraepithelial neoplasia)” - 제자리암의 다른 표현

제자리암을 나타내는 표현은 생각보다 다양합니다.

● CIS (carcinoma in situ)
● HSIL / LSIL
● AIN, CIN, VIN, PIN III
● high-grade intraepithelial lesion

문제는 환자들이 이 표현들을 암으로 보지 않기 때문에
“왜 일반암이 아니라 제자리암 처리하나요?”라는 분쟁이 발생합니다.
이 표현들은 모두 ‘초기암 또는 전전단계’여서 보험금이 낮게 나오는 영역입니다.

■ 6. “미만성 침윤” - 보험사들이 민감하게 보는 폐·위암 조건

폐암·위암에서 병리보고서에 “diffuse infiltration(미만성 침윤)”이라는 표현이 있으면
암이 넓게 퍼져 있는 상태로 판단되어 일반암으로 인정됩니다.

하지만
● 국한(nodular)
● 경계성(borderline)
표현이 있으면 지급 조건이 달라질 수 있어 꼭 확인해야 하는 문구입니다.

■ 7. “조직학적 악성(Histologically malignant)” - 가장 확실한 암 판단 표현

약관에서 ‘조직학적 악성’은 암 확정을 의미합니다.
진단서보다 훨씬 강력한 증빙이며, 보험사도 가장 신뢰하는 기준입니다.

병리보고서에 이 표현이 있으면
암 여부에 대한 논쟁은 거의 발생하지 않습니다.

■ 8. “임상적 추정(cL)” - 보험사에서 인정하지 않는 표현

영상 결과만 보고 의사가 “암 의심”이라는 임상적 추정 표현을 적는 경우가 있습니다.

예:
● cT2N0 → 임상적 추정
● suspicious of malignancy → 악성 의심

하지만 보험사는 “확정 진단”을 요구하기 때문에
임상 표현만으로는 절대 암보험 지급이 되지 않습니다.
반드시 조직검사(병리) 결과가 있어야 합니다.

■ 9. “핵의 분열 증가, 비정형세포 다수” - 암 전단계 표현

이 표현들이 포함되어 있으면 암이 아니라
● 이형성
● 선종
● 전암성 병변
으로 해석됩니다.

이 단계는 암보험에서 일반암 보장 대상이 아닙니다.
제자리암 또는 제외로 분류되는 경우가 대부분입니다.

■ 10. “재발·잔존·전이 구분” - 재진단암 지급 기준 결정 문구

재진단암 특약에서는 반드시 다음 세 단어가 분리되어야 합니다.

● 재발
● 잔존
● 전이

보험사는 특히 잔존암을 재진단암으로 인정하지 않는 경우가 많습니다.
따라서 병리보고서에서
“재발(recurrence)”, “새로운 병소(new lesion)”
라는 표현이 있어야 재진단암 보장이 가능합니다.

■ 11. “배제사유 예외 조항” - 생각보다 중요한 단서

약관 맨 아래에는 다음과 같은 문장이 반드시 존재합니다.

● “의무기록 등으로 명확히 확인되는 경우 예외 인정”
● “기타 회사가 필요하다고 인정하는 경우 지급 가능”

이 문구는 보험사가 판단권을 가지지만, 반대로 청구자가 추가 자료를 제출하여 보완할 수 있는 여지를 남깁니다.
분쟁 시 매우 중요한 표현입니다.

■ 결론

암보험 약관은 어렵지만, 핵심 문구만 이해하면 지급 여부가 보인다

오늘 설명한 문구들은 모두
실제 암보험비교사이트 분쟁 사례에서 가장 자주 등장하는 표현들입니다.

가장 중요한 문구는 다음 네 가지입니다.

✔ 침윤 (invasive): 일반암 인정 여부 결정
✔ 점막하층 침범: 대장·위 암의 일반암 판단 기준
✔ 림프절 전이: 고액암 조건
✔ 조직학적 악성: 암 확정의 가장 강력한 근거

이 표현만 정확히 알고 있어도
암보험 해석의 절반은 이해했다고 볼 수 있습니다.