실비보험 청구 시 비급여 항목(도수치료, 체외충격파) 제한 규정과 대응 전략

실비보험은 병원에서 실제로 지출한 의료비를 보장해주는 상품으로, 많은 분들이 생활 의료비 부담을 줄이기 위해 가입해 두셨습니다.

하지만 모든 진료비가 동일하게 보장되는 것은 아닙니다. 특히 도수치료, 체외충격파 등 비급여 항목은 남용 가능성과 높은 진료비 때문에 최근 보험사들이 제한 규정을 강화하고 있습니다.

이를 제대로 알지 못한 채 치료를 받으면 보험금 청구가 거절되거나 예상보다 적게 지급되는 상황을 맞을 수 있습니다.

 

도수치료와 체외충격파, 왜 제한되나?

도수치료와 체외충격파는 효과가 있지만, 치료 기준이 명확하지 않아 일부 병원에서는 과잉 진료 문제가 발생해 왔습니다. 환자 입장에서는 몇 회만 받아도 수십만 원의 비용이 발생하는데, 과거에는 실비보험으로 전액 보장되다 보니 보험사 손해율이 크게 증가했습니다. 이에 금융당국과 보험사들은 공동으로 기준을 마련해 보장 횟수와 기간을 제한했습니다.

주요 제한 규정

현재 실손보험(4세대 기준)을 중심으로 적용되는 제한 규정은 다음과 같습니다.

• 도수치료: 연간 50회 한도, 1일 1회 인정

• 체외충격파치료: 연간 50회 한도, 치료 목적 외 사용 불가

• 주사치료(증식치료 등 일부 비급여 포함): 횟수 및 연간 한도 제한

※ 실제 한도와 조건은 가입 세대(1세대~4세대), 보험사, 특약 구성에 따라 달라질 수 있습니다.

비교표 1: 세대별 실비보험 비급여 항목 제한 예시

※ 아래 내용은 이해를 돕기 위한 단순 예시입니다.

대응 전략

비급여 항목 제한 규정이 강화되었다고 해서 치료를 포기할 필요는 없습니다. 다만 전략적인 접근이 필요합니다.

1. 치료 목적 명확히
   - 단순 관리 목적이 아닌 의학적 필요성을 진단서·소견서로 명확히 남겨 두면 청구 거절 가능성을 줄일 수 있습니다.

2. 청구 서류 꼼꼼히 준비
   - 진료확인서, 진단명, 치료 목적이 명시된 자료를 반드시 첨부해야 합니다.

3. 횟수 관리 철저히
   - 실손보험 보장 횟수 제한을 미리 확인하고, 불필요하게 반복 청구하지 않도록 스스로 관리하는 것이 필요합니다.

4. 실손보험과 추가 보험 병행
   - 도수치료·체외충격파 보장을 강화한 특약성 보험이나, 진단비 보험을 함께 가입하면 실비 한도를 초과하는 치료비를 보완할 수 있습니다.

비교표 2: 실손보험 vs 진단비 보험 보장 구조 차이

마무리

실비보험은 여전히 의료비 절감에 큰 도움이 되지만, 비급여 항목에 대해서는 제한 규정이 강화된 점을 반드시 알고 있어야 합니다. 특히 도수치료와 체외충격파 같은 항목은 치료 효과는 분명하지만 남용 논란으로 인해 청구 과정에서 까다롭게 심사됩니다. 따라서 보험금 청구 전에 규정을 확인하고, 필요하다면 추가 보험으로 보완하는 전략이 필요합니다.